讓產品獨立于DRG體系之外，是拯救創新藥企業的唯一希望？

作者 | 空之客

導語：DRG作為近年來和未來幾年對醫藥支付格局產生最重大重構影響的政策，將影響醫療產業鏈的方方面面。

當第七批集采的幽靈仍在醫藥市場游蕩，這一次次靈魂砍價省下來的錢該去往哪里，北京市對于那個意料之中的答案，給出了進一步的闡釋。

近日，北京市醫保局網站發不了《關于引發CHS-DRG付費新藥新技術除外支付管理辦法的通知（試行）》，這個文件命名頗有在下斷句困難癥的風范，就算再拗口，只要讀出“DRG”“新”“除外”這幾個關鍵字也就應該能領悟其核心意圖了。

眾所周知，DRG作為近年來和未來幾年對醫藥支付格局產生最重大重構影響的政策，核心邏輯就是將醫療支出的控費邏輯，從對各種產品服務的單價控制轉為對各疾病類型的總包控制。

一旦某個產品被納入DRG范圍，對于醫療機構而言就勢必從原先的（潛在）利潤項轉為成本項，無論企業和賣方如何口吐蓮花，產品提供方與支付方的直接利益對立是無可回避的事實，任何“高性價比”“替代”之類的邏輯，都是只能是螳臂當車或者緩兵之計。于是，如何能讓產品獨立于DRG體系之外，就成為看起來唯一能救創新企業于水火的希望。

2021年9月9日，國家醫保局和衛健委聯合發布的《關于適應國家醫保談判常態化持續做好談判藥品落地工作的通知》。

籠統地給創新醫藥產品面對DRG鐵幕時開了一道口子：“……對實行單獨支付的談判藥品，不納入定點醫療機構總額范圍……將合理使用的談判藥品單列，不納入醫療機構藥占比、次均費用等影響其落地的考核指標范圍。”這至多能算是一個“緩刑”表述，創新醫療產品仍然處在跟DRG落地“打游擊”的狀態，比較常見的躲避方式是住院轉門診。

在近兩年來，河南、陜西、廣東、江蘇等省陸續劃定了門診特藥范圍，納入諸如PD-1單抗、三代EGFR抑制劑和其他近年上市的創新藥，給予如不設起付標準、不設最高限額、不納入DRG和藥占比考核等寬松優待政策。

于是這些療效確切且相對昂貴的藥物，就紛紛通過門診大病來報銷，給創新企業稍松了松緊箍咒。

然而眾所周知，在我國這種不成體系的“名單式”政策向來不具備長期可靠性，隨便一點風吹草動就可能煙消云散。

2022年4月14日，浙江省醫保局發布的《浙江省全面推進醫保支付方式改革三年行動計劃》，在DRG的基礎上，又提出了按人頭包干結合門診病例分組（APG）的支付方式改革，要形成貫穿醫保支付全周期和管理全流程的閉環。

翻譯成俗話就是要堵死門診支付的漏洞，在希望之光中好像又投下了一片陰影。所以，個人認為今天北京市醫保局將新藥新技術排除在DRG支付管理以外的實施細則，具有一定的標志性意義，可能未必是定調、但至少算關鍵試水。

最后來看一下這份文件中最核心的申報范圍規定，個人理解主要標準就是創新（三年以上免談）、效果（必須有臨床獲益）、體量（對DRG支付有較大影響）。

（一）藥品及醫療器械申報范圍

同時滿足以下條件的藥品及醫療器械由企業向北京市醫療保險事務管理中心（以下簡稱“市醫保中心”）申報。

1. 三年內(指含申報年及之前的兩個自然年，下同)經藥監部門批準上市的新通用名藥品/醫療器械。

三年內因增加功能主治或適應癥發生重大變化的藥品；三年內新納入國家醫保藥品目錄的藥品;三年內由于價格調整新增的可另行收費的醫療器械。

2. 取得國家醫療保障局醫保藥品分類與代碼/醫保醫用耗材分類與代碼。

3. 符合相關價格政策規定。

4. 臨床效果較傳統藥品/醫療器械有較大提升。

5. 對DRG病組支付標準有較大影響。

6. 全市累計基本醫療保險參保人員病例達到50例以上，罕見病不受例數限制。

（二）診療項目申報范圍

同時滿足以下條件的診療項目由定點醫療機構向市醫保中心申報。

1. 公立定點醫療機構三年內在本市批準設立的新增醫療服務價格項目，具體包含醫療保障部門已轉歸統一定價的項目，以及按照《關于進一步完善本市新增醫療服務項目價格管理工作的通知（暫行）》（京醫保發〔2022〕5號）要求履行了價格備案程序的項目。

非公立定點醫療機構三年內在本市新增醫療服務價格項目。

2. 取得國家醫療保障局醫療服務項目分類與代碼。

3. 在操作途徑、操作方法、解剖部位、適用范圍等方面有技術創新。

4. 臨床效果較傳統診療項目有較大提升。

5. 對DRG病組支付標準有較大影響。

6. 申報定點醫療機構累計本市基本醫療保險參保人員病例達到15例以上，罕見病不受病例數量限制。

7. 非公立定點醫療機構還需提供新增醫療服務價格項目具體開展時間的說明及佐證材料。

本文轉自:阿爾法工場